Hermosa infografía sobre el tabaquismo y la adicción a la nicotina con datos impactantes pero no por ello exagerados. Por ejemplo que al año se producen 900 cigarros por cada ser humano responsables de una de cada 5 muertes (una cada 6,5 segundos). O que una sola compañía tabacalera tiene más ingresos que Nike, MacDonalds y Time Warner juntas, vendiendo veneno.

También hay datos que ya conocíamos, como que una de cada cinco mujeres sigue fumando durante el embarazo o que se trata de una de las drogas más adictivas, siendo además uno de los grandes factores de riesgo prevenibles en todo el mundo que nos quitan años de vida a todos.

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Un hospital de la región central de Francia ha lanzado un proyecto pionero en telemedicina para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de cara a evaluar el impacto de los reingresos debidos a esta enfermedad. Según la información del hospital el piloto pretende "establecer un sistema de telemonitorización para apoyar y mejorar el cuidado de los pacientes crónicos respiratorios". Aunque ya existen programas de telemedicina en neumología, se trata generalmente de pacientes con apnea del sueño, por tanto el proyecto Hospitadom es el primero de este tipo en Francia según el director de la investigación. El hospital de Galdakao cuenta con un servicio similar, basado en el envío de informes a través de PDA, desde hace un año. Asimismo este sistema de telemedicina en EPOC a través de una PDA fue diseñado e investigado con éxito por la Universidad Carlos III de Madrid en 2006. La idea también ha sido aplicada desde 2009 en España por la Universidad de Santiago de Compostela.

La idea inicial del estudio francés es reclutar a 100 voluntarios entre los pacientes con EPOC que hayan sido hospitalizados por exacerbaciones y luego aleatorizarlos a telemonitorización en casa o cuidados convencionales durante 15 días. El sistema de telemonitorización transmitirá valores como la saturación de oxihemoglobina, espirometría, peso y temperatura a través de una interfaz web segura que puede ser analizada por las dos enfermeras asignadas por el hospital al área de telemedicina y que colaboran con el neumólogo de referencia

Como es habitual en este tipo de estudios los valores anormales disparan las alarmas del programa y se ha establecido un protocolo en función de tipo de alerta (desde una nueva medición hasta la llamada al servicio de emergencias).

Además, los pacientes asignados al grupo de telemonitorización realizarán ocho videoconferencias con las enfermeras para proporcionarles consejos y educación en salud. Todos los voluntarios serán vistos en consulta a las seis semanas, seis meses y un año tras la hospitalización. Las principales variables a estudiar serán el número de exacerbaciones, duración de ingreso, número de visitas programadas y telefónicas, calidad de vida y uso del servicio de enfermería a domiciliaria.

Buscando un abordaje terapéutico y educacional, Hospitadom busca simular una plataforma en términos de apoyo técnico y humano para el cuidado del paciente entorno al hospital y a la comunidad de forma sostenible y reproducible. Por ello también se ha programado una evaluación económico-sanitaria.

El proyecto, financiado totalmente por el hospital Moulins-Yzeure se está desarrollando en colaboración don la Catel eHealth Actors' Association, una compañía de servicios TIC privados especializada en consultoría y dirección de proyectos y un proveedor de equipamiento médico. Los resultados se esperan para finales de 2012 y si todo sale como está previsto se ampliará el modelo de estudio para utilizarlo en pacientes con insuficiencia cardíaca

EDITO: gracias a un tweet de @enekoibarruri he conocido el programa de manejo de EPOC a través de PDA en Galdakao y he encontrado los otros proyectos en la Carlos III y Santiago. El artículo queda así corregido y ampliado. Muchas gracias por los comentarios y aportaciones!

Segunda parte de esta guía práctica para aquellos que tengáis que enfrentaros a un ECOE. Si en la primera parte tratamos el lavado de manos para la cirugía, las diferentes técnicas para ponerse los guantes, las inyecciones y las suturas es el momento de repasar otras tres técnicas imprescindibles:

1ª parte
2ª parte:
1. Espirometría estática y dinámica
2. Medir Presión Arterial con esfingomanómetro (manguito) y fonendoscopio.
3. Electrocardiografía: bases de realización
   • ECG normal
   • ECG alterado

# Espirometría estática y dinámica (índice)

Conjunto de pruebas destinadas al estudio de la respiración, para valorar la eficacia respiratoria individual en condiciones fisiológicas o de patología (diagnóstico y evolutivo). De gran interés para valorar función muscular y distensibilidad pulmonar y torácica.

Se utilizan un espirómetro que mide volumen y un neumotacógrafo para valorar flujos. Por volúmenes entendemos cantidades de aire movilizadas y la suma de volúmenes en diferentes circunstancias nos dan las capacidades. Mujeres 25% menos de volúmenes y capacidades.

Técnica: preguntar al paciente si está en condiciones de hacer la espirometría (tranquilo, cómodo y relajado), sentado con la espalda recta. Ajustar boquilla y tapar la nariz, con el explorador detrás colocando la mano sobre el hombro para evitar la inclinación durante la prueba. Realizaremos las dos pruebas.

El paciente debe prescindir de cafeína 4 horas antes así como de fármacos bloqueantes beta2, cromonas, zafirlukast, montelukast, teofilinas, anticolinérgicos, todos 6 horas antes. Tener conocimiento de enfermedades de transmisión aérea o por secreciones (p.ej. tuberculosis).

Son además contraindicaciones de esta prueba: neumotórax, angor inestable, desprendimiento de retina, traqueotomía, parálisis facial, problemas bucales, náuseas y vómitos, deterioro físico y/o cognitivo grave, falta de comprensión de las maniobras o de colaboración (p.ej. niños pequeños).

Podremos encontrar:

(a) Trastornos obstructivos: estenosis de las vías (hipersecreción de moco, inflamación, edema, atrofia parenquimatoso, broncoespasmo) como en bronquitis o asma. Espiración se ve más dificultada por ser pasiva. Aumenta tiempo espiratorio (↓ VEF con cociente VEF₁/CVF 40-50%) y volumen residual elevado.

(b) Trastornos restrictivos: incapacidad de expansión pulmonar completa con origen pulmonar (fibrosis), pleural (derrame, neumo/hemotórax), de caja torácica o nervioso. Se traduce en disminución de CV, VEF, VR y CPT con cociente VEF₁/CVF normal o aumentado.

# Espirometría estática: registros que no valoran tiempo.

Volumen normal o corriente (Vt o VC): aire movilizado en cada respiración normal (~0,5 l).

Volumen de reserva inspiratorio (VRI): volumen adicional de aire realizando inspiración forzada desde inspiración normal (~3 l).

Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen adicional de aire realizando espiración forzada desde espiración normal (~1 l).

Volumen residual (VR): volumen remanente tras espiración máxima, que no puede ser expulsado. Para determinarlo, se requieren técnica de dilución de gases o plestimografia corporal. Evita el colapso alveolar (~ 1,2 l).

Capacidad inspiratoria (CI = VC+VRI): volumen desde espiración normal realizando inspiración forzada (~3,5 l).

Capacidad vital (CV = VC+VRI+VRE): volumen total que movilizan los pulmones, espiración forzada desde inspiración forzada. Determinado por constitución física, postura, entrenamiento muscular accesorio, distensibilidad pulmonar y de la caja torácica (~ 4,5 l).

Capacidad residual funcional (CRF = VR+VRE): volumen remanente tras espiración (~ 2,2 l).

Capacidad pulmonar total (CPT = VR+CV): volumen máximo contenido (~ 5,7 l).

# Espirometría dinámica: se refiere a flujo aéreo, volumen por unidad de tiempo (l/seg o l/min). Representa de forma indirecta la resistencia al paso del aire por las vías aéreas.

Tres patrones clásicos de la espirometría en la curva flujo-volúmen

Volumen espiratorio forzado (VEF₁): volumen exhalado en el primer segundo de espiración forzada desde inspiración profunda. Valora flujo especialmente en el 70-75% de la CVF. Determina el estado de vías aéreas periféricas (< 2mm) y centrales (> 2mm). Poco sensible, requiere otros parámetros para valorar obstrucción incipiente de pequeñas vías (~ 3l).

Cociente VEF₁/CVF x 100: refleja fracción de CV expulsada en el primer segundo de espiración forzada desde inspiración forzada. Diferencia origen obstructivo y restrictivo (~ 70-80%).

Flujo espiratorio forzado (FEF_25-75%): flujo máximo mesoespiratorio, relacionado con VEF₁, se afecta precozmente. Informa de vías medianas y pequeñas (~ 3,5 l/s^-1).

Si os ha gustado la espirometría: ocho casos interactivos de espirometría diagnóstica

# Medición de la presión arterial (índice)

La toma de la presión arterial es muy importante, un método correcto permite obtener resultados consistentes. El gold standard sigue siendo la toma manual con esfigmomanómetro y fonendoscopio. Técnicamente deberíais usar la campana del estetoscopio en vez de la membrana a la hora de medir la presión. Es importante también el verificar con cierta frecuencia que no hay escapes o partes rotas en ninguno de los aparatos.

Lo primero es posicionar al paciente de forma correcta, sentado con la espalda apoyada y los pies apoyados en el suelo (sin cruzar las piernas). El brazo en el que vayáis a tomar la tensión debe estar a la altura de su corazón. Aseguraos de colocar bien el manguito (elegid el correcto para la talla del paciente) del esfigmo sin hacer presión, dos centímetros por encima del codo.

Teóricamente antes de empezar la medición deberíais comprobar la presión de obliteración, esto se hace subiendo la presión del manguito hasta 80 mmHg mientras palpáis el pulso radial y luego de diez en diez mmHg hasta que el pulso desaparezca. Si embargo lo más habitual es hacerlo directamente con el fonendo ya colocado sobre la arteria braquial para ahorrar tiempo.

Inflad el manguito hasta que dejéis de oír el pulso y seguid 20-30 mmHg más. Id desinflando el manguito y empezaréis a escuchar un soplo causado por el flujo turbulento de la sangre a través de la arteria braquial parcialmente obliterada. Cuando empecéis a escuchar de nuevo los sonidos pulsátiles (ruidos de fase 1) la presión del manguito será la equivalente a la presión sistólica del paciente. Seguid bajando la presión del manguito poco a poco hasta que finalmente escucharéis los sonidos pulsátiles desaparecer, en el momento en el que dejéis de escucharlos (sonido de fase 5) la presión del manguito será equivalente a la presión diastólica.

Recordad que para hacer una medición correcta tendréis que tomar dos veces la presión arterial con una separación de al menos un minuto entre cada toma. Por supuesto el paciente debe estar relajado, no haber tomado café ni otros estimulantes o depresores del metabolismo. Es recomendable tomar la tensión sentado y en tumbado. Y recordad que aunque las cifras redonda son muy cómodas de usar la tensión arterial de los pacientes no puede ser siempre 120/80 y tendremos que anotar los valores exactos (por ejemplo 123/78). (Vídeo de ejemplo grabado por el NEJM, inglés)

# Electrocardiografía: bases y realización (índice)

Prueba que estudia los cambios de potencial eléctrico resultantes de la despolarización y repolarización de las fibras cardíacas. El electrocardiograma es, por tanto, la representación gráfica de estos cambios eléctricos en el corazón detectados a través de una serie de electrodos en la superficie corporal.

Para realizar un electrocardiograma seguiremos estos pasos:

Informa al paciente del procedimiento e indícale que es indoloro. Que esté lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir la señal eléctrica). Que se desprenda de los objetos metálicos (reloj, pulseras, anillos, pendientes, monedas, cinturones, etc.), pueden alterar el registro. A continuación, pídele que se descubra el tórax, se quite los zapatos y se acueste en la camilla en decúbito supino. Expón las muñecas y los tobillos del paciente. Cubre el tórax con una sábana.

Limpia con una gasa y alcohol la zona interior de las muñecas y de los tobillos del paciente (disminuye la grasa y facilita la conducción eléctrica).

Ya estamos listos para colocar los cuatro electrodos periféricos en las muñecas y los tobillos del paciente. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vello abundante (rasurar si es necesario).

Se conectan los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación):

(1) Cable RA (right arm) o rojo al electrodo de la muñeca derecha.
(2) Cable LA (left arm) o amarillo al electrodo de la muñeca izquierda.
(3) Cable LL (left leg) o verde al electrodo del tobillo izquierdo.
(4) Cable RL (right leg) o negro al electrodo del tobillo derecho.

* Los desfibriladores y los monitores de quirófano sólo tienen tres cables, recordad que el orden en que se colocan es como el de los semáforos: rojo (hombro derecho), amarillo (izquierdo), verde (lateral a la mamila izquierda o tobillo izquierdo). Recordad que los colores pueden cambiar, pero siempre vendrán etiquetados con las letras RA (right arm), LA (left arm) y LL (left leg).

Durante nuestro ECOE no es necesario realizar un registro de derivaciones precordiales, en cualquier caso no es difícil colocar los electrodos adicionales siguiendo este esquema.

Bien, recordad que habitualmente el papel del ECG corre a 25 mm/seg. y que cada cuadradito equivale por tanto a 0,04 seg y el cuadrado grande a 0,20 seg. En los electrocardiógrafos hay que pulsar primero un botón de calibrado automático, los aparatos actuales lo hacen automáticamente cuando empezamos a registrar la actividad. Para hacer un registro correcto necesitaremos al menos 6 segundos de ECG, si el trazado no es limpio insistid al paciente que debe permanecer quieto y sin hacer tensión muscular y repetid la toma.

# Interpretación ECG normal:

Ondas:

P: representa la despolarización auricular y se considera que es normal cuando su duración ≤ 0.12seg, su amplitud ≤ 2.5mm (0,25 mV) y tiene origen en el nodo sinusal. Se considerará que tiene este origen cuando sea una onda positiva en las derivaciones de la cara inferior y negativa en aVR. Es de formas suaves y redondeadas. Tiene que aparecer siempre antes del complejo QRS.
Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos, su duración normal es de 60-100 mseg:
Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
R: toda onda positiva.
S: onda negativa después de una onda positiva.
T: es la repolarización ventricular.

Intervalos:

Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duración normal es de 0.12-0.20 segundos, y representa el tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas hasta que empieza a despolarizar los ventrículos.
Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca. Es clave en el diagnóstico del síndrome de QT largo/corto
Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06 a 0.10 segundos.

# Interpretación ECG alterado:

Muchas enfermedades cardíacas alteran esta actividad eléctrica produciendo modificaciones de los patrones electrocardiográficos normales.

Los ritmos básicos que tenéis que saber identificar son el ritmo sinusal (60-100 lpm), las diferentes causas de bradicardia (<60 lpm) y las de taquicardia (>100 lpm).

Dentro de las causas de bradicardias que nos interesan en un ECOE son los bloqueos, aunque hay muchas otras causas infecciosas, yatrogénicas, por drogas o por un IAM de cara inferior. Los bloqueos auriculo - ventriculares se clasifican como:

Bloqueo A-V de 1º grado: todas las descargas sinusales conducen hasta los ventrículos, pero con un retraso que genera un PR >0,20 seg. Suele ser asintomático y no requiere tratamiento.
Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz I (Wenckebach): el PR se elonga hasta que finalmente un impulso no conduce al ventrículo. No requiere tratamiento salvo que sea sintomático.
Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz II: el impulso auricular (onda P) no conduce a ventrículo sin que haya un alargamiento del PR. Generalmente por bloqueo infrahisianos. Dan síntomas como síncopes y mareos, está indicado el marcapasos definitivo en todos los pacientes.
Bloqueo A-V de 3º grado: disociación completa A-V, las contracciones de aurículas y ventrículos están dominadas por marcapasos distintos originando ondas a cañón en el pulso venoso. Está indicado el marcapasos definitivo, aunque en el momento agudo pueden usarse fármacos como atropina o isoproterenol.

Ilustración con todos los bloqueos A-V

Las taquicardias son muy complejas, pero lo esencial es saber diferenciar entre taquicardias con QRS ancho (>0,12 seg) o estrecho (<0,12 seg). Las más importantes para el ECOE son:

• QRS estrecho:
  • Taquicardia Sinusal (ritmo acelerado con morfología normal)
  • Flutter auricular
  • Taquicardia supraventricular paroxística u ortodrómica: por vía accesoria (Wolff-Parkinson-White) o intranodal
  • Fibrilación Auricular
• QRS ancho
  • Taquicardia Ventricular
  • Taquicardia supraventricular paroxística (antidrómica)
  • Bloqueos de rama
    - Bloqueo de rama derecha: retraso activación ventrículo derecho con QRS ancho y morfología típica en derivación V1 con rSR'.
    - Bloqueo de rama izquierda: retraso activación del ventrículo izquierdo con QRS ancho de morfología típica en V1 rS o QS.

Hay un bastantes imágenes para practicar en Cuidandote.net

Los antitusígenos, son unos de los fármacos más utilizados, sobre todo en forma de jarabe para la tos. Esto podría hacernos pensar que si son tan usados, es porque funcionan. Nada más lejos de la realidad, afirmar esto sería caer en la trampa de la falacia ad populum que utilizan algunos sectores de la medicina alternativa.

Lo cierto es que la evidencia científica sobre su eficacia superior es más que dudosa. No existen muchos estudios sobre el tema, pero en general los resultados no son muy buenos. De hecho hay remedios caseros como la miel, tan efectivos o más que los fármacos antitusígenos como son la difenhidramina o el dextrometorfano.

Al menos así aparece en el estudio más serio hasta la fecha sobre el tema, y citado por una revisión publicada este año.

Se encontró una mejora estadísticamente significativa en todos los grupos después de 24 horas (p <.001). Las mejorías medias fueron 59% para la miel, 45% para DM y DPH, y 31% para cuidados de soporte.
En las comparaciones emparejadas entre grupos, la miel fue superior (p ≤.005) a DM y DPH, que fueron superiores (p ≤.003) a los cuidados de soporte.

Can Fam Physician. 2011 April; 57(4): 435. #

Los eventos TED independientes (TEDx) como el xSol están generando una cantidad increíble de contenidos realmente valiosos, que se unen a los grandes encuentros como TEDMED o la conferencia anual organizados directamente por la The Sapling Foundation. Unos contenidos y charlas que todos podemos ver online y que dan forma a una comunidad de TEDfans que se encarga de subtitular, traducir y difundir los conocimientos de forma libre.

El ecosistema que se ha creado entorno al motto «Ideas worth spreading» es inmenso. Con más de 1500 TEDx por todo el mundo, miles de charlas -oficiales o no- que recorren todos los continentes con traducciones a más de 80 idiomas, seguidores incondicionales de estos eventos y miles de experiencias compartidas que merecen ser difundidas. Y si hay algo que ha permitido su difusión máxima ha sido la apuesta firme por Internet.

Desde junio de 2006, dieciséis años después de la primera conferencia TED anual, el sitio oficial y el canal de YouTube ofrecen bajo una licencia Creative Commons todos los vídeos de las charlas oficiales. Para 2010 los vídeos habían sido reproducidos más de 290 millones de veces. Unas cifras que reflejan el valor real de las ideas, de la libre difusión del conocimiento.

Aunque por supuesto no faltan las críticas por elitismo (la entrada a la conferencia cuesta unos 5000€) y de quienes afirman que este tipo de iniciativconocimientoas convierten a los científicos e intelectuales en showman, como artistas circenses. Además, pese al gran valor que aportan la mayoría de los ponentes, el simple hecho de hablar en un evento TED no supone que lo allí expuesto sea irrefutable, ni siquiera que sea verdadero.

En cualquier caso aquí seguiremos atentos a todas las charlas TED que podamos, para reseñar las más importantes en el ámbito de la Salud, como ya hemos hecho con Hans Rosling y sus cajas de Ikea, Anthony Atala y su fábrica de órganos, Bonnie Bassler y su charla bacteriana o los microbios domesticados de Paul Elwald.

Y como se me hace raro hablar de TED sin colgar ninguna charla, aquí os dejo un pequeño bonus con Charity Tillemann-Dick, la chica que tras un doble trasplante de pulmón volvió a cantar y que emocionó al público del TEDMED2010:

La enfermedad que más puestos está escalando en la lista negra de las causas de mortalidad es una gran desconocida. La EPOC afecta al 5-10% de la población mundial y lamentablemente pertenece a ese amplio grupo de enfermedades asociadas al tabaquismo.

Como muchas otras enfermedades crónicas, los pacientes que la padecen no aparecen en televisión, no tienen el carisma mediático de otras patologías, y es que una persona tirando de un carrito con oxígeno no resulta ni tan espectacular ni tan morboso como un trasplante total de cara o una parada cardíaca que se recupera tras una desfibrilación urgente.

Además algo tan sencillo de prevenir y diagnosticar (tabaco + tos crónica + disnea progresiva + espirometría con broncodilatación) no es digno de ocupar todo un capítulo en House o Anatomía de Gray. Así que los 50 pacientes diarios que mueren en España por esta enfermedad, mueren en silencio sin el glamour que venden las campañas publicitarias de las tabacaleras.

Y del mismo modo la que en 2020 será la 3ª causa de muerte a nivel mundial sigue siendo una desconocida para la población. La EPOC sigue ganando terreno y la causa fundamental es el humo del tabaco. Para que todos la conozcamos tal vez la idea de un buen puñado de sociedades científicas no sea tan descabellado.

¿Y si le cambiamos el nombre a la EPOC?

Luchar contra la publicidad buscando un nombre mediático, lleno de sentido y que haga que la sociedad sea consciente del peligro del tabaco y de su relación directa con la EPOC. Esa es la idea entorno a la que se han unido en Búscale Nombre a la EPOC.

Así que desde aquí hemos propuesto empezar a llamarle Asfixia Tabáquica. Si os gusta podéis votarlo y difundirlo, si se os ocurre alguno mejor podéis sugerirlo. Entre todos ganaremos la batalla contra el humo aunque lamentablemente no todos los datos en este sentido son buenos, también sabemos que la legislación puede ser una buena herramienta.