Segunda parte de esta guía práctica para aquellos que tengáis que enfrentaros a un ECOE. Si en la primera parte tratamos el lavado de manos para la cirugía, las diferentes técnicas para ponerse los guantes, las inyecciones y las suturas es el momento de repasar otras tres técnicas imprescindibles:
# Espirometría estática y dinámica (índice)
Conjunto de pruebas destinadas al estudio de la respiración, para valorar la eficacia respiratoria individual en condiciones fisiológicas o de patología (diagnóstico y evolutivo). De gran interés para valorar función muscular y distensibilidad pulmonar y torácica.
Se utilizan un espirómetro que mide volumen y un neumotacógrafo para valorar flujos. Por volúmenes entendemos cantidades de aire movilizadas y la suma de volúmenes en diferentes circunstancias nos dan las capacidades. Mujeres 25% menos de volúmenes y capacidades.
Técnica: preguntar al paciente si está en condiciones de hacer la espirometría (tranquilo, cómodo y relajado), sentado con la espalda recta. Ajustar boquilla y tapar la nariz, con el explorador detrás colocando la mano sobre el hombro para evitar la inclinación durante la prueba. Realizaremos las dos pruebas.
El paciente debe prescindir de cafeína 4 horas antes así como de fármacos bloqueantes beta2, cromonas, zafirlukast, montelukast, teofilinas, anticolinérgicos, todos 6 horas antes. Tener conocimiento de enfermedades de transmisión aérea o por secreciones (p.ej. tuberculosis).
Son además contraindicaciones de esta prueba: neumotórax, angor inestable, desprendimiento de retina, traqueotomía, parálisis facial, problemas bucales, náuseas y vómitos, deterioro físico y/o cognitivo grave, falta de comprensión de las maniobras o de colaboración (p.ej. niños pequeños).
Podremos encontrar:
(a) Trastornos obstructivos: estenosis de las vías (hipersecreción de moco, inflamación, edema, atrofia parenquimatoso, broncoespasmo) como en bronquitis o asma. Espiración se ve más dificultada por ser pasiva. Aumenta tiempo espiratorio (↓ VEF con cociente VEF1/CVF 40-50%) y volumen residual elevado.
(b) Trastornos restrictivos: incapacidad de expansión pulmonar completa con origen pulmonar (fibrosis), pleural (derrame, neumo/hemotórax), de caja torácica o nervioso. Se traduce en disminución de CV, VEF, VR y CPT con cociente VEF1/CVF normal o aumentado.
# Espirometría estática: registros que no valoran tiempo.
Volumen normal o corriente (Vt o VC): aire movilizado en cada respiración normal (~0,5 l).
Volumen de reserva inspiratorio (VRI): volumen adicional de aire realizando inspiración forzada desde inspiración normal (~3 l).
Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen adicional de aire realizando espiración forzada desde espiración normal (~1 l).
Volumen residual (VR): volumen remanente tras espiración máxima, que no puede ser expulsado. Para determinarlo, se requieren técnica de dilución de gases o plestimografia corporal. Evita el colapso alveolar (~ 1,2 l).
Capacidad inspiratoria (CI = VC+VRI): volumen desde espiración normal realizando inspiración forzada (~3,5 l).
Capacidad vital (CV = VC+VRI+VRE): volumen total que movilizan los pulmones, espiración forzada desde inspiración forzada. Determinado por constitución física, postura, entrenamiento muscular accesorio, distensibilidad pulmonar y de la caja torácica (~ 4,5 l).
Capacidad residual funcional (CRF = VR+VRE): volumen remanente tras espiración (~ 2,2 l).
Capacidad pulmonar total (CPT = VR+CV): volumen máximo contenido (~ 5,7 l).
# Espirometría dinámica: se refiere a flujo aéreo, volumen por unidad de tiempo (l/seg o l/min). Representa de forma indirecta la resistencia al paso del aire por las vías aéreas.
Tres patrones clásicos de la espirometría en la curva flujo-volúmen
Volumen espiratorio forzado (VEF1): volumen exhalado en el primer segundo de espiración forzada desde inspiración profunda. Valora flujo especialmente en el 70-75% de la CVF. Determina el estado de vías aéreas periféricas (< 2mm) y centrales (> 2mm). Poco sensible, requiere otros parámetros para valorar obstrucción incipiente de pequeñas vías (~ 3l).
Cociente VEF1/CVF x 100: refleja fracción de CV expulsada en el primer segundo de espiración forzada desde inspiración forzada. Diferencia origen obstructivo y restrictivo (~ 70-80%).
Flujo espiratorio forzado (FEF25-75%): flujo máximo mesoespiratorio, relacionado con VEF1, se afecta precozmente. Informa de vías medianas y pequeñas (~ 3,5 l/s-1).
Si os ha gustado la espirometría: ocho casos interactivos de espirometría diagnóstica
# Medición de la presión arterial (índice)
La toma de la presión arterial es muy importante, un método correcto permite obtener resultados consistentes. El gold standard sigue siendo la toma manual con esfigmomanómetro y fonendoscopio. Técnicamente deberíais usar la campana del estetoscopio en vez de la membrana a la hora de medir la presión. Es importante también el verificar con cierta frecuencia que no hay escapes o partes rotas en ninguno de los aparatos.
Lo primero es posicionar al paciente de forma correcta, sentado con la espalda apoyada y los pies apoyados en el suelo (sin cruzar las piernas). El brazo en el que vayáis a tomar la tensión debe estar a la altura de su corazón. Aseguraos de colocar bien el manguito (elegid el correcto para la talla del paciente) del esfigmo sin hacer presión, dos centímetros por encima del codo.
Teóricamente antes de empezar la medición deberíais comprobar la presión de obliteración, esto se hace subiendo la presión del manguito hasta 80 mmHg mientras palpáis el pulso radial y luego de diez en diez mmHg hasta que el pulso desaparezca. Si embargo lo más habitual es hacerlo directamente con el fonendo ya colocado sobre la arteria braquial para ahorrar tiempo.
Inflad el manguito hasta que dejéis de oír el pulso y seguid 20-30 mmHg más. Id desinflando el manguito y empezaréis a escuchar un soplo causado por el flujo turbulento de la sangre a través de la arteria braquial parcialmente obliterada. Cuando empecéis a escuchar de nuevo los sonidos pulsátiles (ruidos de fase 1) la presión del manguito será la equivalente a la presión sistólica del paciente. Seguid bajando la presión del manguito poco a poco hasta que finalmente escucharéis los sonidos pulsátiles desaparecer, en el momento en el que dejéis de escucharlos (sonido de fase 5) la presión del manguito será equivalente a la presión diastólica.
Recordad que para hacer una medición correcta tendréis que tomar dos veces la presión arterial con una separación de al menos un minuto entre cada toma. Por supuesto el paciente debe estar relajado, no haber tomado café ni otros estimulantes o depresores del metabolismo. Es recomendable tomar la tensión sentado y en tumbado. Y recordad que aunque las cifras redonda son muy cómodas de usar la tensión arterial de los pacientes no puede ser siempre 120/80 y tendremos que anotar los valores exactos (por ejemplo 123/78). (Vídeo de ejemplo grabado por el NEJM, inglés)
# Electrocardiografía: bases y realización (índice)
Prueba que estudia los cambios de potencial eléctrico resultantes de la despolarización y repolarización de las fibras cardíacas. El electrocardiograma es, por tanto, la representación gráfica de estos cambios eléctricos en el corazón detectados a través de una serie de electrodos en la superficie corporal.
Para realizar un electrocardiograma seguiremos estos pasos:
Informa al paciente del procedimiento e indícale que es indoloro. Que esté lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir la señal eléctrica). Que se desprenda de los objetos metálicos (reloj, pulseras, anillos, pendientes, monedas, cinturones, etc.), pueden alterar el registro. A continuación, pídele que se descubra el tórax, se quite los zapatos y se acueste en la camilla en decúbito supino. Expón las muñecas y los tobillos del paciente. Cubre el tórax con una sábana.
Limpia con una gasa y alcohol la zona interior de las muñecas y de los tobillos del paciente (disminuye la grasa y facilita la conducción eléctrica).
Ya estamos listos para colocar los cuatro electrodos periféricos en las muñecas y los tobillos del paciente. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vello abundante (rasurar si es necesario).
Se conectan los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación):
(1) Cable RA (right arm) o rojo al electrodo de la muñeca derecha.
(2) Cable LA (left arm) o amarillo al electrodo de la muñeca izquierda.
(3) Cable LL (left leg) o verde al electrodo del tobillo izquierdo.
(4) Cable RL (right leg) o negro al electrodo del tobillo derecho.* Los desfibriladores y los monitores de quirófano sólo tienen tres cables, recordad que el orden en que se colocan es como el de los semáforos: rojo (hombro derecho), amarillo (izquierdo), verde (lateral a la mamila izquierda o tobillo izquierdo). Recordad que los colores pueden cambiar, pero siempre vendrán etiquetados con las letras RA (right arm), LA (left arm) y LL (left leg).
Durante nuestro ECOE no es necesario realizar un registro de derivaciones precordiales, en cualquier caso no es difícil colocar los electrodos adicionales siguiendo este esquema.
Bien, recordad que habitualmente el papel del ECG corre a 25 mm/seg. y que cada cuadradito equivale por tanto a 0,04 seg y el cuadrado grande a 0,20 seg. En los electrocardiógrafos hay que pulsar primero un botón de calibrado automático, los aparatos actuales lo hacen automáticamente cuando empezamos a registrar la actividad. Para hacer un registro correcto necesitaremos al menos 6 segundos de ECG, si el trazado no es limpio insistid al paciente que debe permanecer quieto y sin hacer tensión muscular y repetid la toma.
# Interpretación ECG normal:
Ondas:
P: representa la despolarización auricular y se considera que es normal cuando su duración ≤ 0.12seg, su amplitud ≤ 2.5mm (0,25 mV) y tiene origen en el nodo sinusal. Se considerará que tiene este origen cuando sea una onda positiva en las derivaciones de la cara inferior y negativa en aVR. Es de formas suaves y redondeadas. Tiene que aparecer siempre antes del complejo QRS.
Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos, su duración normal es de 60-100 mseg:
Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
R: toda onda positiva.
S: onda negativa después de una onda positiva.
T: es la repolarización ventricular.
Intervalos:
Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duración normal es de 0.12-0.20 segundos, y representa el tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas hasta que empieza a despolarizar los ventrículos.
Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca. Es clave en el diagnóstico del síndrome de QT largo/corto
Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06 a 0.10 segundos.
# Interpretación ECG alterado:
Muchas enfermedades cardíacas alteran esta actividad eléctrica produciendo modificaciones de los patrones electrocardiográficos normales.
Los ritmos básicos que tenéis que saber identificar son el ritmo sinusal (60-100 lpm), las diferentes causas de bradicardia (<60 lpm) y las de taquicardia (>100 lpm).
Dentro de las causas de bradicardias que nos interesan en un ECOE son los bloqueos, aunque hay muchas otras causas infecciosas, yatrogénicas, por drogas o por un IAM de cara inferior. Los bloqueos auriculo - ventriculares se clasifican como:
Bloqueo A-V de 1º grado: todas las descargas sinusales conducen hasta los ventrículos, pero con un retraso que genera un PR >0,20 seg. Suele ser asintomático y no requiere tratamiento.
Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz I (Wenckebach): el PR se elonga hasta que finalmente un impulso no conduce al ventrículo. No requiere tratamiento salvo que sea sintomático.
Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz II: el impulso auricular (onda P) no conduce a ventrículo sin que haya un alargamiento del PR. Generalmente por bloqueo infrahisianos. Dan síntomas como síncopes y mareos, está indicado el marcapasos definitivo en todos los pacientes.
Bloqueo A-V de 3º grado: disociación completa A-V, las contracciones de aurículas y ventrículos están dominadas por marcapasos distintos originando ondas a cañón en el pulso venoso. Está indicado el marcapasos definitivo, aunque en el momento agudo pueden usarse fármacos como atropina o isoproterenol.Ilustración con todos los bloqueos A-V
Las taquicardias son muy complejas, pero lo esencial es saber diferenciar entre taquicardias con QRS ancho (>0,12 seg) o estrecho (<0,12 seg). Las más importantes para el ECOE son:
- QRS estrecho:
- Taquicardia Sinusal (ritmo acelerado con morfología normal)
- Flutter auricular
- Taquicardia supraventricular paroxística u ortodrómica: por vía accesoria (Wolff-Parkinson-White) o intranodal
- Fibrilación Auricular
- QRS ancho
- Taquicardia Ventricular
- Taquicardia supraventricular paroxística (antidrómica)
- Bloqueos de rama
- Bloqueo de rama derecha: retraso activación ventrículo derecho con QRS ancho y morfología típica en derivación V1 con rSR'.
- Bloqueo de rama izquierda: retraso activación del ventrículo izquierdo con QRS ancho de morfología típica en V1 rS o QS.Hay un bastantes imágenes para practicar en Cuidandote.net
muy útil!
ResponderEliminarmuchas gracias! ojalá podamos seguir haciendo más guías de este tipo
ResponderEliminarVeo que nadie ha reparado en el error!!!! Las taquicardias de QRS estrecho y ancho están cambiadas!
ResponderEliminarEste error ya ha sido corregido :)
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