La moda de lo portátil y de la inmediatez nos está llevando cada vez más a la realización de pruebas diagnósticas por parte de los pacientes. Y es que siguiendo el concepto del paciente empoderado, nacen herramientas que ponen a disposición del público técnicas hasta ahora indicadas exclusivamente por el médico.

Hablábamos hace poco de los detectores portátiles de gluten y nos planteábamos cuestiones acerca de su utilidad real y su costo-beneficio. Nos pasa lo mismo leyendo la puesta en marcha de Cor.

La idea detrás de Cor es poner un laboratorio en cada casa. Pero lejos del optimismo que nos invade al hablar del modelo sanitario centrado en el paciente, con Cor se plantean más incertidumbres.

Sí, hablamos una vez mas del disease mongering y de la medicalización de la Salud.

¿Qué es Cor?

Se presenta como un equipo portátil que permitirá mediante espectroscopia infrarroja la determinación de los niveles de colesterol (total, HDL y LDL), triglicéridos, glucosa y fibrinógeno en sangre.

El dispositivo recaudó más de 100000$ en un mes, mediante una campaña de financiación colectiva en Indiegogo, el doble de lo que pedían para ponerlo en marcha. Las primeras unidades de prueba deberían haber llegado este otoño, pero los early adopters tendrá que esperar a 2017 para recibir sus unidades.

De forma oficial se presentan como una herramienta para controlar "indicadores" buscando mejorar la adherencia a estilos de vida saludables, intentando distanciarse de la idea de laboratorio portátil. Sin embargo para el consumidor, es en la práctica un laboratorio casero.

Una herramienta sin evidencia

La crítica fundamental a este dispositivo está en la falta de evidencia y recomendaciones para realizar analíticas de forma tan frecuente como se propone, mucho menos en pacientes sanos. Ellos proponen realizar controles semanales, algo que resulta disparatado.

Las guías americanas recomiendan vigilar el colesterol cada 5 años en hombres sanos mayores de 35 años y en mujeres mayores de 45. Durante el tratamiento, recomiendan un control a las 6-8 semanas de iniciarlo y luego cada 6-12 meses según niveles.

De modo que es absurdo para una persona sana, sin factores de riesgo comprar un Cor que sólo utilizará una vez cada 5 años. Tampoco la periodicidad que requiere el seguimiento de las dislipidemias en pacientes en tratamiento justificaría seguimientos tan estrechos como promulgan.

Además, como bien reconocen en su web, este sistema no te evita tener que pincharte la analítica de laboratorio, ya que no pueden garantizar una fiabilidad de los resultados al mismo nivel.

Todo esto por no hablar de otras variables a tener en cuenta al analizar los niveles de colesterol como la técnica de obtención de la muestra, su aumento en función del ciclo menstrual, durante el embarazo, incluso para los triglicéridos su variación a lo largo del día, etc.

“ Aumentar el pescado en mi dieta con suplementos de vitamina B3 me ha ayudado a mejorar mi colesterol HDL un 15% en una semana.”

Y potencialmente peligrosa

Si tu médico no te saca una analítica cada semana, es porque se deben limitar las técnicas diagnósticas a aquellas de las que podríamos obtener un beneficio, un cambio de actitud.

Pero, para vender suscripciones trimestrales de tiras reactivas no queda bien decir eso. Así que recurrimos a las técnicas de la vieja industria farmacéutica para vender una nueva Sanidad, se muestran en congresos de cardiología, en concursos de innovación y nos rodeamos de colaboradores de renombre para darme postín. No en vano tienen a uno de los antiguos creadores del Apple Watch como líder.

Y así caemos en la charlatanería olvidándonos de la ciencia. Porque para hacer mejor las cosas los usuarios pueden compartir lo que según ellos les ha ayudado a bajar el colesterol como por ejemplo "la vitamina B3", o comer "ajos", o practicar deporte "antes" de una comida [sic].

En fin, proyectos que recogen lo malo de dos mundos, el de la industria tecnológica y el de la publicidad, para tergiversar conceptos que nada tienen que ver con esto como son la eSalud o el paciente empoderado.

La historia tiene unos años, pero hace pocos meses la conocí y me resultó fascinante.

Si hay una persona en el mundo que pueda celebrar cuatro cumpleaños ese es Juan Vicente. Sí lo sé, cuando hablamos de milagros de la Medicina uno imaginaría a un tal John que vive en Michigan, y desde luego no a Juan Vicente, de La Rioja.

Ahora mismo dos pacientes en el mundo pueden presumir de haber sobrevivido a tres trasplantes cardíacos. Para este riojano su calvario empezó a los 30 años, cuando le diagnosticaron una miocardiopatía dilatada familiar. En esta enfermedad las cavidades del corazón que bombean la sangre hacia el cuerpo empiezan a aumentar de tamaño y a perder potencia.

Durante trece años las cosas fueron bien, pero poco a poco el corazón trasplantado empezó sufrir aterosclerosis coronaria, una situación en la que se estrechan los vasos que llevan el oxigeno al musculo cardíaco, asfixiando el corazón.

Tras un segundo paso por quirófano tuvo 6 años de normalidad, llegando a ser hasta en ocho ocasiones campeón de Europa de tenis en categoría de trasplantados.

Pero su cuerpo empezó a rechazar este tercer corazón y en el año 2012, con 52 años de vida, se sometió al tercer trasplante.

Cabe destacar, como lo hace él mismo, la labor del equipo de cirugía cardíaca que le ha atendido, pero sobre todo de los donantes y familiares que hacen que nuestro país se mantenga como líder mundial en este campo año tras año.

Ya tenemos, recién salidas del horno, las nuevas recomendaciones de Reanimación Cardiopulmonar que se actualizan cada 5 años. Y como siempre, aunque ya sabíamos que no se esperaban grandes cambios respecto a las viejas recomendaciones, existen matices para esta nueva versión.

RCP básica del adulto

· Insistir en la importancia de los testigos para reconocer como situación de parada cardiorrespiratoria para activar a los servicios de emergencia, iniciar maniobras de RCP de calidad  y usar un desfibrilador externo automatizado (DEA) a la espera de la atención sanitaria especializada.

· Potenciar al operador telefónico como actor en el diagnóstico y dirección de las maniobras de RCP, así como a la hora de localizar un DEA (su uso en los primeros 3-5 minutos puede lograr supervivencias del 50-70%).

· Enfatizar en la importancia de una RCP de alta calidad y la ventaja de combinar compresiones torácicas con ventilaciones de rescate frente al método “sólo manos”, si bien este es un método válido para personal que no esté formado o cuando no sea posible administrar las ventilaciones.

· Las compresiones deberían comprimir entre 5 y 6 cm el pecho del paciente, con una frecuencia de 100-120 compresiones por minuto y minimizando las paradas a menos de 10 segundos para administrar ventilaciones.

RCP avanzada del adulto

·  Mayor énfasis en el uso de capnografía para monitorización de la posición del tubo endotraqueal, se mantiene la recomendación del uso de parches autoadhesivos para desfibrilar con interrupciones de menos de 5 segundos.

· Los dispositivos mecánicos de compresiones torácicas no se recomiendan de forma rutinaria, pero se consideran “alternativa razonable” en algunas circunstancias.

· Se reconoce el papel de la ecografía periparada para identificar causas reversibles de parada y se plantea la utilidad de las técnicas de soporte vital extracorpóreo en pacientes seleccionados.

· No hay cambios en las recomendaciones de fármacos, pero se abre mayor debate sobre su papel para lograr mejores resultados.

RCP básica pediátrica

· La secuencia de RCP del adulto puede utilizarse con seguridad en niños que no responden y no respiran con normalidad. Es mejor aplicar la secuencia del adulto que no hacer nada.

· La profundidad de las compresiones torácicas en niños debería ser de al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior (para lactantes 4 cm, para niños 5 cm). Las ventilaciones de rescate serán de 1 segundo, para igualarlas a las del adulto.

· Se insiste en la práctica de administrar 5 ventilaciones de rescate antes de iniciar compresiones torácicas a diferencia del adulto y realizar 1 minuto de RCP con ritmo15:2 antes de llamar a emergencias en caso de que no haya respuesta y no sea posible hacerlo por un tercer rescatador.

RCP en el paritorio

· Introducción del término “soporte de transición” para reconocer las situaciones en las que el recién nacido en paritorio precisa intervenciones para el proceso de transición postnatal sin ser estas intervenciones para restaurar funciones vitales.

· Pinzamiento del cordón umbilical demorado al menos un minuto en recién nacidos sin compromiso (tanto a término como pretérmino).

· Se refuerza la importancia de mantener una temperatura entre 36,5 y 37,5ºC para los recién nacidos sin asfixia. Tras el parto, durante el ingreso y su estabilización.

· Meconio: la intubación sistemática no está justificada y debería realizarse únicamente  ante la sospecha de obstrucción traqueal. No debe demorarse el inicio de la ventilación dentro del primer minuto de vida.

· En los prematuros debería usarse inicialmente aire o bien oxígeno a concentraciones bajas (máximo 30%) y ascenderla guiándose por la pulsioximetría.

Se incluyen además un capítulo específico para cuidados tras la resucitación y una sección de primeros auxilios.

| Guías ERC para resucitación 2015

Más vale que a alguien se le ha ocurrido usar para el bien los Vehículos Aéreos No Tripulados (en inglés Dron). Con resultados altamente admirables.

 

 

Tal vez este y otros proyectos similares sirvan para rescatar poco a poco a los Drones del lado oscuro que aparentemente ha monopolizado su fama en los últimos años. Los beneficios de este dispositivo son más que obvios, así que por nuestra parte sólo queda decir que ¡GUAU!

P.D.: no os perdáis a partir de los 2:15 minutos las imágenes del proceso de fabricación usando impresoras 3-D, cortadoras láser y técnicas puramente artesanas.

El Dr. Laënnec estaría tremendamente orgulloso de ver cómo en sus casi 200 años de historia, su pequeña creación, el estetoscopio, ha sabido evolucionar para mantenerse a la vanguardia de la semiología clínica. Un invento que nació por el pudor que le causaba a su creador pegar el oído a los pechos de las pacientes y ha sabido incorporar la última tecnología para amplificar y mejorar la calidad del sonido. Y quién sabe, quizás en el futuro incluso trabaje sólo.

Los estetoscopios de última generación han llegado tan lejos que según un reciente estudio estarían a la altura del angio-TAC para el diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria. Con una sensibilidad del 89,5% para obstrucciones mayores del 50% de la luz de las arterias pericárdicas, aunque una especificidad muy baja.

La herramienta utilizada, un Analizador Sonoespectrográfico Cardíaco (CSA), aprobado desde 2003 para su uso, permite diferenciar micro ruidos causados por las turbulencias de la sangre al atravesar un espacio estrecho dentro de las arterias coronarias.

Por supuesto, la principal ventaja de esta herramienta es su rapidez y ausencia de procedimientos invasivos asociados, tal y como destacan los autores en The American Journal of Cardiology. Además, su uso ambulatorio e incluso desde atención primaria lo hacen muy generalizable.

Según explican los autores, la baja especificidad se debe, en parte a un grupo concreto: los hombres de pelo en pecho. En fin, la próxima vez que hagamos un estudio con fonendoscopios digitales, que no nos pille sin cuchillas de afeitar.

| + info en el artículo de The American Journal of Cardiology

Segunda parte de esta guía práctica para aquellos que tengáis que enfrentaros a un ECOE. Si en la primera parte tratamos el lavado de manos para la cirugía, las diferentes técnicas para ponerse los guantes, las inyecciones y las suturas es el momento de repasar otras tres técnicas imprescindibles:

1ª parte
2ª parte:
1. Espirometría estática y dinámica
2. Medir Presión Arterial con esfingomanómetro (manguito) y fonendoscopio.
3. Electrocardiografía: bases de realización
   • ECG normal
   • ECG alterado

# Espirometría estática y dinámica (índice)

Conjunto de pruebas destinadas al estudio de la respiración, para valorar la eficacia respiratoria individual en condiciones fisiológicas o de patología (diagnóstico y evolutivo). De gran interés para valorar función muscular y distensibilidad pulmonar y torácica.

Se utilizan un espirómetro que mide volumen y un neumotacógrafo para valorar flujos. Por volúmenes entendemos cantidades de aire movilizadas y la suma de volúmenes en diferentes circunstancias nos dan las capacidades. Mujeres 25% menos de volúmenes y capacidades.

Técnica: preguntar al paciente si está en condiciones de hacer la espirometría (tranquilo, cómodo y relajado), sentado con la espalda recta. Ajustar boquilla y tapar la nariz, con el explorador detrás colocando la mano sobre el hombro para evitar la inclinación durante la prueba. Realizaremos las dos pruebas.

El paciente debe prescindir de cafeína 4 horas antes así como de fármacos bloqueantes beta2, cromonas, zafirlukast, montelukast, teofilinas, anticolinérgicos, todos 6 horas antes. Tener conocimiento de enfermedades de transmisión aérea o por secreciones (p.ej. tuberculosis).

Son además contraindicaciones de esta prueba: neumotórax, angor inestable, desprendimiento de retina, traqueotomía, parálisis facial, problemas bucales, náuseas y vómitos, deterioro físico y/o cognitivo grave, falta de comprensión de las maniobras o de colaboración (p.ej. niños pequeños).

Podremos encontrar:

(a) Trastornos obstructivos: estenosis de las vías (hipersecreción de moco, inflamación, edema, atrofia parenquimatoso, broncoespasmo) como en bronquitis o asma. Espiración se ve más dificultada por ser pasiva. Aumenta tiempo espiratorio (↓ VEF con cociente VEF₁/CVF 40-50%) y volumen residual elevado.

(b) Trastornos restrictivos: incapacidad de expansión pulmonar completa con origen pulmonar (fibrosis), pleural (derrame, neumo/hemotórax), de caja torácica o nervioso. Se traduce en disminución de CV, VEF, VR y CPT con cociente VEF₁/CVF normal o aumentado.

# Espirometría estática: registros que no valoran tiempo.

Volumen normal o corriente (Vt o VC): aire movilizado en cada respiración normal (~0,5 l).

Volumen de reserva inspiratorio (VRI): volumen adicional de aire realizando inspiración forzada desde inspiración normal (~3 l).

Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen adicional de aire realizando espiración forzada desde espiración normal (~1 l).

Volumen residual (VR): volumen remanente tras espiración máxima, que no puede ser expulsado. Para determinarlo, se requieren técnica de dilución de gases o plestimografia corporal. Evita el colapso alveolar (~ 1,2 l).

Capacidad inspiratoria (CI = VC+VRI): volumen desde espiración normal realizando inspiración forzada (~3,5 l).

Capacidad vital (CV = VC+VRI+VRE): volumen total que movilizan los pulmones, espiración forzada desde inspiración forzada. Determinado por constitución física, postura, entrenamiento muscular accesorio, distensibilidad pulmonar y de la caja torácica (~ 4,5 l).

Capacidad residual funcional (CRF = VR+VRE): volumen remanente tras espiración (~ 2,2 l).

Capacidad pulmonar total (CPT = VR+CV): volumen máximo contenido (~ 5,7 l).

# Espirometría dinámica: se refiere a flujo aéreo, volumen por unidad de tiempo (l/seg o l/min). Representa de forma indirecta la resistencia al paso del aire por las vías aéreas.

Tres patrones clásicos de la espirometría en la curva flujo-volúmen

Volumen espiratorio forzado (VEF₁): volumen exhalado en el primer segundo de espiración forzada desde inspiración profunda. Valora flujo especialmente en el 70-75% de la CVF. Determina el estado de vías aéreas periféricas (< 2mm) y centrales (> 2mm). Poco sensible, requiere otros parámetros para valorar obstrucción incipiente de pequeñas vías (~ 3l).

Cociente VEF₁/CVF x 100: refleja fracción de CV expulsada en el primer segundo de espiración forzada desde inspiración forzada. Diferencia origen obstructivo y restrictivo (~ 70-80%).

Flujo espiratorio forzado (FEF_25-75%): flujo máximo mesoespiratorio, relacionado con VEF₁, se afecta precozmente. Informa de vías medianas y pequeñas (~ 3,5 l/s^-1).

Si os ha gustado la espirometría: ocho casos interactivos de espirometría diagnóstica

# Medición de la presión arterial (índice)

La toma de la presión arterial es muy importante, un método correcto permite obtener resultados consistentes. El gold standard sigue siendo la toma manual con esfigmomanómetro y fonendoscopio. Técnicamente deberíais usar la campana del estetoscopio en vez de la membrana a la hora de medir la presión. Es importante también el verificar con cierta frecuencia que no hay escapes o partes rotas en ninguno de los aparatos.

Lo primero es posicionar al paciente de forma correcta, sentado con la espalda apoyada y los pies apoyados en el suelo (sin cruzar las piernas). El brazo en el que vayáis a tomar la tensión debe estar a la altura de su corazón. Aseguraos de colocar bien el manguito (elegid el correcto para la talla del paciente) del esfigmo sin hacer presión, dos centímetros por encima del codo.

Teóricamente antes de empezar la medición deberíais comprobar la presión de obliteración, esto se hace subiendo la presión del manguito hasta 80 mmHg mientras palpáis el pulso radial y luego de diez en diez mmHg hasta que el pulso desaparezca. Si embargo lo más habitual es hacerlo directamente con el fonendo ya colocado sobre la arteria braquial para ahorrar tiempo.

Inflad el manguito hasta que dejéis de oír el pulso y seguid 20-30 mmHg más. Id desinflando el manguito y empezaréis a escuchar un soplo causado por el flujo turbulento de la sangre a través de la arteria braquial parcialmente obliterada. Cuando empecéis a escuchar de nuevo los sonidos pulsátiles (ruidos de fase 1) la presión del manguito será la equivalente a la presión sistólica del paciente. Seguid bajando la presión del manguito poco a poco hasta que finalmente escucharéis los sonidos pulsátiles desaparecer, en el momento en el que dejéis de escucharlos (sonido de fase 5) la presión del manguito será equivalente a la presión diastólica.

Recordad que para hacer una medición correcta tendréis que tomar dos veces la presión arterial con una separación de al menos un minuto entre cada toma. Por supuesto el paciente debe estar relajado, no haber tomado café ni otros estimulantes o depresores del metabolismo. Es recomendable tomar la tensión sentado y en tumbado. Y recordad que aunque las cifras redonda son muy cómodas de usar la tensión arterial de los pacientes no puede ser siempre 120/80 y tendremos que anotar los valores exactos (por ejemplo 123/78). (Vídeo de ejemplo grabado por el NEJM, inglés)

# Electrocardiografía: bases y realización (índice)

Prueba que estudia los cambios de potencial eléctrico resultantes de la despolarización y repolarización de las fibras cardíacas. El electrocardiograma es, por tanto, la representación gráfica de estos cambios eléctricos en el corazón detectados a través de una serie de electrodos en la superficie corporal.

Para realizar un electrocardiograma seguiremos estos pasos:

Informa al paciente del procedimiento e indícale que es indoloro. Que esté lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir la señal eléctrica). Que se desprenda de los objetos metálicos (reloj, pulseras, anillos, pendientes, monedas, cinturones, etc.), pueden alterar el registro. A continuación, pídele que se descubra el tórax, se quite los zapatos y se acueste en la camilla en decúbito supino. Expón las muñecas y los tobillos del paciente. Cubre el tórax con una sábana.

Limpia con una gasa y alcohol la zona interior de las muñecas y de los tobillos del paciente (disminuye la grasa y facilita la conducción eléctrica).

Ya estamos listos para colocar los cuatro electrodos periféricos en las muñecas y los tobillos del paciente. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vello abundante (rasurar si es necesario).

Se conectan los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación):

(1) Cable RA (right arm) o rojo al electrodo de la muñeca derecha.
(2) Cable LA (left arm) o amarillo al electrodo de la muñeca izquierda.
(3) Cable LL (left leg) o verde al electrodo del tobillo izquierdo.
(4) Cable RL (right leg) o negro al electrodo del tobillo derecho.

* Los desfibriladores y los monitores de quirófano sólo tienen tres cables, recordad que el orden en que se colocan es como el de los semáforos: rojo (hombro derecho), amarillo (izquierdo), verde (lateral a la mamila izquierda o tobillo izquierdo). Recordad que los colores pueden cambiar, pero siempre vendrán etiquetados con las letras RA (right arm), LA (left arm) y LL (left leg).

Durante nuestro ECOE no es necesario realizar un registro de derivaciones precordiales, en cualquier caso no es difícil colocar los electrodos adicionales siguiendo este esquema.

Bien, recordad que habitualmente el papel del ECG corre a 25 mm/seg. y que cada cuadradito equivale por tanto a 0,04 seg y el cuadrado grande a 0,20 seg. En los electrocardiógrafos hay que pulsar primero un botón de calibrado automático, los aparatos actuales lo hacen automáticamente cuando empezamos a registrar la actividad. Para hacer un registro correcto necesitaremos al menos 6 segundos de ECG, si el trazado no es limpio insistid al paciente que debe permanecer quieto y sin hacer tensión muscular y repetid la toma.

# Interpretación ECG normal:

Ondas:

P: representa la despolarización auricular y se considera que es normal cuando su duración ≤ 0.12seg, su amplitud ≤ 2.5mm (0,25 mV) y tiene origen en el nodo sinusal. Se considerará que tiene este origen cuando sea una onda positiva en las derivaciones de la cara inferior y negativa en aVR. Es de formas suaves y redondeadas. Tiene que aparecer siempre antes del complejo QRS.
Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos, su duración normal es de 60-100 mseg:
Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
R: toda onda positiva.
S: onda negativa después de una onda positiva.
T: es la repolarización ventricular.

Intervalos:

Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duración normal es de 0.12-0.20 segundos, y representa el tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas hasta que empieza a despolarizar los ventrículos.
Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca. Es clave en el diagnóstico del síndrome de QT largo/corto
Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06 a 0.10 segundos.

# Interpretación ECG alterado:

Muchas enfermedades cardíacas alteran esta actividad eléctrica produciendo modificaciones de los patrones electrocardiográficos normales.

Los ritmos básicos que tenéis que saber identificar son el ritmo sinusal (60-100 lpm), las diferentes causas de bradicardia (<60 lpm) y las de taquicardia (>100 lpm).

Dentro de las causas de bradicardias que nos interesan en un ECOE son los bloqueos, aunque hay muchas otras causas infecciosas, yatrogénicas, por drogas o por un IAM de cara inferior. Los bloqueos auriculo - ventriculares se clasifican como:

Bloqueo A-V de 1º grado: todas las descargas sinusales conducen hasta los ventrículos, pero con un retraso que genera un PR >0,20 seg. Suele ser asintomático y no requiere tratamiento.
Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz I (Wenckebach): el PR se elonga hasta que finalmente un impulso no conduce al ventrículo. No requiere tratamiento salvo que sea sintomático.
Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz II: el impulso auricular (onda P) no conduce a ventrículo sin que haya un alargamiento del PR. Generalmente por bloqueo infrahisianos. Dan síntomas como síncopes y mareos, está indicado el marcapasos definitivo en todos los pacientes.
Bloqueo A-V de 3º grado: disociación completa A-V, las contracciones de aurículas y ventrículos están dominadas por marcapasos distintos originando ondas a cañón en el pulso venoso. Está indicado el marcapasos definitivo, aunque en el momento agudo pueden usarse fármacos como atropina o isoproterenol.

Ilustración con todos los bloqueos A-V

Las taquicardias son muy complejas, pero lo esencial es saber diferenciar entre taquicardias con QRS ancho (>0,12 seg) o estrecho (<0,12 seg). Las más importantes para el ECOE son:

• QRS estrecho:
  • Taquicardia Sinusal (ritmo acelerado con morfología normal)
  • Flutter auricular
  • Taquicardia supraventricular paroxística u ortodrómica: por vía accesoria (Wolff-Parkinson-White) o intranodal
  • Fibrilación Auricular
• QRS ancho
  • Taquicardia Ventricular
  • Taquicardia supraventricular paroxística (antidrómica)
  • Bloqueos de rama
    - Bloqueo de rama derecha: retraso activación ventrículo derecho con QRS ancho y morfología típica en derivación V1 con rSR'.
    - Bloqueo de rama izquierda: retraso activación del ventrículo izquierdo con QRS ancho de morfología típica en V1 rS o QS.

Hay un bastantes imágenes para practicar en Cuidandote.net

Cuando pensamos en hackers imaginamos cuartos oscuros llenos de pantallas con texto en verde y genios inadaptados tecleando a una velocidad endiablada. El cine ha contribuido en buena medida a forjar esta imagen con películas como "Operación Swordfish" o "Rastro oculto". Lo que no se cuenta es que los grandes hackers de hoy en día son grandes empresarios como Mark Zuckerberg, Bill Gates o Linus Torvalds. Los hackers son ante todo apasionados de la informática, ingenieros de software y lo que es más importante, curiosos por naturaleza. De ahí que cuando nos referimos a hacking hablamos de investigación.

Dos investigadores hackers coreanos, han destripado la Nintendo DS para desarrollar un sistema de monitorización sanitaria móvil. El objetivo era modificar la consola nipona para que fuera capaz de registrar la señal de un receptor electrocardiográfico tricanal. Pero no sólo eso, si no que al combinarlo con los acelerómetros que trae instalados la videoconsola, fuese capaz de identificar cuándo la persona se caía y enviar una señal de alarma a un ordenador conectado a Internet. De modo que lograron un registro ECG continuado con conexión directa a Internet.

Para hacernos una idea de su utilidad, pongamos por ejemplo una residencia de ancianos en la que con frecuencia hay que cambiar medicaciones, ajustar dosis y sería recomendable mantener monitorizados a los pacientes durante los primeros días para valorar cómo está funcionando el tratamiento. O por ejemplo una unidad de cardiología que quiere mantener 10 o 12 pacientes monitorizados durante períodos determinados por su mayor riesgo de sufrir una arritmia maligna.

El ingenioso aparato fue puesto a prueba y fue capaz de tomar un registro continuo de 24 horas, lo que los cardiólogos llaman un Holter. El precio de un dispositivo de ECG Holter es de unos 3000 dólares, por lo que se asume que es una técnica cara, que sólo puede pedir el cardiólogo. Generalmente está indicada para conseguir establecer una correlación objetiva entre los síntomas y las arritmias, así como la gravedad de estas y evaluar la eficacia del tratamiento. Una consola Nintendo DS cuesta aproximadamente 150 dólares, como reseñan los autores, pero además cuenta con la ventaja de conectarse a Internet de forma continuada, permitiendo una lectura inmediata de los datos a distancia.

En más de una ocasión hemos comentado que la Salud Móvil parece haberse llevado gran parte del éxito de la Medicina 2.0, pacientes conectados a sus médicos, registros de constantes continuados, etc. La telemedicina ha evolucionado de la eSalud a la Salud móvil (m-Health). Mientras que la primera se ocupa de los dispositivos electrónicos, la m-Health está centrada en la movilidad del paciete y los sistemas de monitorización. La Salud Móvil es la rama emergente de las comunicaciones móviles y las redes de datos aplicadas a la sanidad.

Del mismo modo, el hacker ha evolucionado, ya poco queda de aquella utopía de los inicios y del «Hacker Manifesto», ahora los grandes programadores trabajan para multinacionales como Facebook, Google o Microsoft. Pero afortunadamente todavía hay quien conserva un modo de hacer las cosas más primitivo, con convicción y sueños. Algo que en investigación científica tampoco debería desaparecer.

SangJoon Lee, Jungkuk Kim and ,Myoungho Lee. Telemedicine and e-Health. March 2011, 17(2): 124-130. doi:10.1089/tmj.2010.0080.

Todavía estamos lejos de aquel sueño de Atala en cuanto a la fabricación in vitro de órganos y tejidos biocompatibles transplantables. Sin embargo las limitaciones de los programas de transplantes siguen ahí, siendo hoy por hoy la más importante, la carencia de órganos para trasplantar. Ya hemos logrado sustituir artificialmente la función más importante del páncreas gracias a las nuevas bombas de insulina y hemos visto diseños para el futuro de esta tecnología. Ahora le ha llegado la hora al corazón.

El Hospital 12 de Octubre de Madrid ha sido el primero de nuestro sistema en implantar una bomba que sustituya casi por completo la función cardíaca generando un flujo axial que desvía la sangre desde el apex hasta la aorta ascendente, tal y como se muestra en la imagen.

El dispositivo, que se encuentra todavía en fase de estudio, ya ha dado resultados esperanzadores en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria a tratamiento médico y cuyo pronóstico era hasta ahora sombrío.

Aunque la aplicación de una bomba mecánica para sustituir la función del miocardio no es nueva, pues ya la ideó Max von Frey en 1885, este es el primer dispositivo que se implanta de forma permanente en el interior del paciente de forma indefinida. El diseño compacto y la escasa superficie de contacto con la sangre de los dispositivos actuales, junto con la ausencia de válvulas en los mismos, ha logrado reducir la incidencia de infecciones y otras complicaciones asociadas. Además el tiempo de recuperación ha sido excelente u en tan solo 30 días, teniendo en cuenta lo cruento de la intervención y las características del paciente; un varón de 67 años que padece simultáneamente EPOC, insuficiencia cardíaca debida a un IAM previo e insuficiencia renal.

Si os interesa el tema, este artículo «Edmundo I. Cabrera Fischer, Luis Romero, Alejandra I. Christen, Eduardo de Forteza; Rev Fed Arg Cardiol 2002; 31: 387-391» da una idea bastante general de los tipos de sistemas de flujo axial y cómo han ido evolucionando.

Varias asociaciones de pacientes y organizaciones médicas europeas se han unido para luchar contra el ictus (stroke) causado por la Fibrilación Auricular. Bajo el nombre 1 mission 1 million esperan llamar la atención sobre esta patología y ayudar en su prevención:

1 Misión 1 Millón es una campaña internacional pensada con el objetivo de concienciar a la sociedad sobre la fibrilación auricular y su relación con el ictus. Se dispone de 1 millón de € para financiar proyectos, elegidos por la población en general, que actúen para conseguir esta misión. Al ser una campaña de concienciación, 1 misión 1 millón da prioridad a la educación y no a proyectos centrados en el tratamiento. Vota ahora

Lo único que enturbia esta campaña es una vez más que la empresa donante del millón de euros, es la propietaria de la primera patente de un fármaco dirigido al tratamiento de los episodios de ACV isquémicos agudos en Europa, así como de varios anticoagulantes de última generación como el dabigatrán etexilato -aprobado para su uso en españa hace un par de años-.

Llevo tiempo con ese pensamiento en la cabeza. Desde que leí un estudio¹ sobre los beneficios que pueden reportar los controles y consejos periódicos de los barberos sobre la hipertensión.

Según los estudios, la población masculina afroamericana de los Estados Unidos es bastante reacia a los programas de prevención. Por ello suelen tener un mal control de la HTA, que conlleva muertes prematuras, accidentes cerebrovasculares tipo ictus, infartos agudos de miocardio, fallo cardíaco y renal. Parece por tanto esencial vincular a miembros relevantes dentro de la comunidad e instruirlos para difundir mensajes sobre prevención y salud pública.

Los investigadores del Hospital Cedars-Sinai (sí, el de las estrellas de Hollywood) identificaron a los barberos como los ciudadanos idóneos para transmitir estos mensajes. De modo que entrenaron a nueve barberos afroamericanos para medir la presión arterial y les hicieron aconsejar las visitas al médico, mientras tanto otros ocho se dedicaron a entregar folletos informativos sobre la hipertensión.

La evidencia fue clara, los consejos del barbero y los chequeos de la presión arterial fueron eficaces. Implicar a miembros relevantes de una sociedad en la prevención y las campañas de Salud Pública es un mecanismo sencillo y eficaz. La explicación de los autores del estudio no pudo ser tampoco más concisa:

Los barberos, cuyos antecesores históricos fueron los barberos-cirujanos, son una mano de obra excelente como potenciales abogados de los servicios de salud comunitaria por la lealtad de su clientela

Y aquí llega lo irónico del estudio, pues parece que los médicos nos hemos alejado tanto de la comunidad que ya no formamos parte de ella, tenemos que echar mano de otros profesionales que han mantenido un rol básico dentro de la sociedad para hacernos oír ¿Tanto nos costaría volver a ser barberos? ¿podemos instituirnos como figuras relevantes y de confianza? ¿qué estamos haciendo mal?

Por eso, hoy yo quiero ser un poco más barbero.

Ronald G. Victor; Joseph E. Ravenell; Anne Freeman; David Leonard; Deepa G. Bhat; Moiz Shafiq; Patricia Knowles; Joy S. Storm; Emily Adhikari; Kirsten Bibbins-Domingo; Pamela G. Coxson; Mark J. Pletcher; Peter Hannan; Robert W. Haley. Effectiveness of a Barber-Based Intervention for Improving Hypertension Control in Black Men: The BARBER-1 Study: A Cluster Randomized Trial. Archives of Internal Medicine, 2010; DOI: 10.1001/archinternmed.2010.390

La Ira, además de ser pecado capital, resulta que es una emoción bastante irritante que de vez en cuando nos invade generalmente por un sentimiento de indignación o ante un accidente. El estudio neuro-fisiológico de las emociones siempre ha tenido su hueco entre las publicaciones científicas, la ira no es para menos. En concreto en el estudio de Janssen SA, Spinhoven P, Brosschot JF del año 2001 sobre los efectos de la ira y la sensación de dolor.

Pero lo más curioso del artículo de Janssen es el método que utilizaron para probar su hipótesis. Utilizaron voluntarios a los que agredían a través de mensajes ofensivos y amenazantes en un ordenador, para inducir un estado de ira. Mientras tanto probaron la tolerancia al dolor por frío y además dieron a un grupo la posibilidad de descargar su rabia pero no a otro para ver si esto afectaba a su ritmo cardíaco.

Finalmente los resultados no apoyaron su hipótesis, más bien todo lo contrario. Al parecer sentir ira aumentaba la percepción del dolor, sin embargo sí se afectaba la función cardiovascular en el sentido esperado aunque de forma confusa.

Más allá de la comprensión de los sistemas por los que se produce esta emoción es especialmente interesante investigar su relación con la enfermedad. Según una reciente revisión de los artículos publicados hasta 2010, la ira podría estar directamente implicada en algunas patologías y estadísticas de accidentes. Así que ya sabéis don't worry, be happy

Normalmente cuando reseñamos una aplicación para móviles relacionada con la sanidad, hablamos de programas informáticos que ayudan al dueño del aparato. Por ejemplo con Cardio Trainer podemos monitorizar nuestro ejercicio físico, con HealthEngage llevar un registro de diferentes valores como glucosa en sangre y con otras mejorar conocimientos médicos.

La propuesta del Departamento de Bomberos de San Ramon Valley en California es un tanto más altruista. Han creado una aplicación con la que todos los usuarios de iPhone de la zona pueden conocer en tiempo real las emergencias que están sufriendo sus vecinos. Lo interesante, como muchas veces ocurre, no es la aplicación (una ventana al servicio de emergencia) si no más bien el uso que puede derivar de la misma.

En concreto con la última actualización se ha añadido una nueva categoría de emergencia, situaciones en las que podría ser necesaria una reanimación cardio-pulmonar o un desfibrilador. Así que cuando en el servicio de emergencias reciben una llamada con estas características automáticamente en tu móvil salta un aviso preguntándote si tienes los conocimientos para realizar la resucitación básica. Si es así, se activa el GPS integrado en el móvil y te informa del lugar al que debes acudir, además te informa de los posibles Desfibriladores Semi-Automáticos que hay por la zona.

Ahora puedes convertirte en un héroe local gracias a tu iPhone, un poco de entrenamiento y unas buenas dosis de solidaridad. Todavía está dando sus primeros pasos pero como dicen sus creadores, con que sirva para salvar una sola vida ya habrá valido la pena. Sería estupendo que la iniciativa se extendiese y que consiga animar a la gente para aprender RCP, ya que en paradas cardio-respiratorias la rapidez en la atención es crucial.

visto en TechCrunch

• Las probabilidades de sufrir un nuevo Infarto Agudo de Miocardio los primeros 10 días son del 10%¹. Según otros estudios entre un 8 y un 10% volverán a tener un IAM durante el próximo año².

• Mientras no se recibe reanimación cada minuto la tasa de supervivencia disminuye un 10%. Por tanto para pacientes que no son tratados al cabo de 10-12 minutos el porcentaje de supervivencia es próximo a cero³.

• La Troponina permanece elevada en sangre hasta 10 días (pico 12-48 horas). Este es uno de los marcadores más sensibles y específicos -por lo tanto más usados- para diagnóstico de necrosis miocárdica².

• Según el tamaño un infarto puede clasificarse como pequeño cuando ocupa menos del 10% del ventrículo izquierdo. Asimismo será mediano si ocupa entre el 20-30% y grande si es mayor del 30%. Si es menor será clasificado como focal o microscópico².

• Aproximadamente el 10% de los fallecimientos globales se atribuyen al IAM. En concreto 12,5% para hombres y 8,7% para mujeres en la población Navarra durante el año 2000⁴.

• La «Ley Antitabaco» aplicada en 2006 redujo el número de Infartos Agudos de Miocardio un 10% en la provincia de Barcelona⁵.

• A los 10 años tras abandonar el tabaco tu riesgo de cáncer de pulmón cae hasta un 50-70%, además el riesgo de otros tipos de tumores disminuyen. También se reduce la incidencia de úlceras pépticas⁶.

• La aplicación de tratamiento con t-PA aumenta la supervivencia en 10 por cada 1000 pacientes tratados de IAM en comparación con los tratados con regímenes de estreptoquinas⁷.

• La reducción de 10% del riesgo de mortalidad a los 30 días usando pauta de t-PA acelerada en comparación con el tratamiento combinado⁸.

• Atendiendo a la clasificación Killip-Kimball el 10% de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio tienen una clase funcional Killip III (con edema de pulmón). La mortalidad de estos pacientes es del 38%⁹.

Explicábamos a de la pasada semana que uno de los grandes éxitos logrados por los Living Labs era que trasladar las ideas que llenan los discursos de los gurús tecnológicos a la práctica. La colaboración de los pacientes en la creación de servicios sanitarios es por tanto posible y deseable. Dos nuevos proyectos de Telemedicina que ha lanzado la Junta de Andalucía son un buen ejemplo.

En concreto el Living Lab Salud Andalucía -integrado en el ENoLL- está trabajando para mejorar el proceso de rehabilitación de pacientes con prótesis de rodilla y patologías cardíacas. Para los pacientes cardiópatas el objetivo es reducir los reingresos basándose en el uso de pulsioxímetros, podómetros, termómetros y pulsímetros.

En el caso de las prótesis de rodilla el objetivo es crear sistemas de Telemedicina que permitan el seguimiento de estos pacientes en su domicilio mientras realizan los ejercicios. Contarán con sensores inalámbricos de movimiento y simulación en 3D que actualiza ejercicios y terapias automáticamente personalizando la rehabilitación de cada paciente. El terapeuta por su parte puede seguir el proceso desde un portal de monitorización que brinda la posibilidad de hacer videoconsultas.

Se suman así dos nuevos proyectos a las iniciativas desarrolladas por el Living Lab Salud Andalucía en áreas de la Salud tan diversas como los cuidados paliativos, neonatología, pacientes sin recursos o mayores que viven solos. Por supuesto que no todo son buenas noticias desde el mundo de la eSalud y que es necesario hacer estudios de efectividad y eficiencia para cada uno de estos proyectos. Sea como fuere, el nacimiento de nuevas iniciativas está siendo altamente positivo y nos dará la posibilidad de contrastar la utilidad de las mismas.

Leído en CienciaDirecta

¡Aviso! Este artículo se refiere a un caso único, dicho suceso ha de ser entendido como una complicación extremadamente rara. Los DAI son altamente seguros, están sometidos a los más rigurosos controles de seguridad y siempre son revisados por un médico especialista con relativa frecuencia.

Se trata de un caso único en la literatura científica, sin embargo la explosión espontánea de un desfibrilador cardíaco automático implantable ha despertado las alarmas entre los fabricantes y los organismos de seguridad. Hasta tal punto que el Dr. Wes ha tenido que retirar el artículo en el que anunciaba la publicación del reporte.

El dispositivo fue implantado a un varón de 46 años unas 4 semanas antes, durante los días previos al incidente el paciente recibió 5 descargas inapropiadas y finalmente el dispositivo estalló. Se cree que el proceso por el que el DAI explotó está relacionado con su batería, lo que me recuerda el fenómeno de los iPhone que empezaron a explotar por medio mundo.

Sin duda este caso es único y probablemente irrepetible (nada que ver con un castigo divino como clamaba un comentario en la entrada original), sin embargo las autoridades deberán valorar ahora la seguridad de este tipo de dispositivos muy de cerca. Desde luego la imagen de la empresa fabricante se verá bastante dañada aunque el suceso se resolvió en unas pocas horas.

Por supuesto si llevas un DAI o conoces a alguien que lo utiliza no debes preocuparte, incluso tras este hecho los beneficios de estos dispositivos son casi infinitamente superiores a sus posibles riesgos. Incluyo la imagen del dispositivo tras su extracción, si tu imaginación es muy volátil y tu humor está un poco lábil te aconsejo no mirar.

Tranquilos nutricionistas y endocrinólogos varios, no va con vosotros la cosa. Resulta que a base de medicalizarse la existencia alguna brillante mente de vaya usted a saber qué compañía farmacéutica, o tal vez algún investigador comprometido con la causa ha tenido una idea brillante.

¿Por qué no ponemos estatinas en las hamburguesas?

Sí, alguna bombilla se encendió -quién sabe si a la vez que una cartera se llenaba- en el Imperial College London. El Dr. Darrel P. Francis ha hecho una jugosa oferta a las hamburgueserías, sazonar con estatinas (inhibidoras de la HMG-CoA) sus productos.

Para apoyar sus revindicaciones el Dr. Francis promulga que tomar una hamburguesa diaria durante el resto de la vida aumenta el riesgo cardiovascular un 18% y la misma pauta de estatinas lo reduce un 30%.

Casi daría por descontado que comer cualquier comida en exceso podría provocar un incremento significativo del riesgo cardiovascular, y en cualquier caso no conozco la fuente en la que apoya el Dr. Francis sus afirmaciones, sin embargo me parece absurdo que para paliar ese 18% utilicemos un fármaco que lo reduce un 30%. Sería matar moscas a cañonazos y las Reacciones Adversas así como las interacciones a las que están sujetas no justificarían en modo alguno este uso indiscriminado.

En segundo lugar creo improbable un escenario en el que un número significativo de pacientes sea consumidor diario de una hamburguesa, por lo que podemos tratar individualmente a aquellos que lo requieran.

Por otra parte y aunque tuviéramos un gran número de consumidores habituales de hamburguesas estatinizadas no hay evidencia de que su uso intermitente tenga más utilidad que la de aumentar el precio de las mismas. La Industria Farmacéutica y los McDonald's del mundo entero saldrían beneficiados, pero dudo mucho que el paciente notara alguna mejora.

Sin duda alguien cuya dieta incluye una hamburguesa diaria tiene problemas más inmediatos que solventar, por que ¿qué lleva a alguien a tener que comer a diario hamburguesas del BurgerKing? ¿soledad? ¿trabajo estresante? ¿adicciones?

Más vale que el Dr. Alfredo Bardají ha puesto los puntos sobre las íes al remarcar lo "absurda que puede llegar a ser la sociedad actual, que se empeña en llevar a cabo prácticas de riesgo y, luego, en buscar una forma de contrarrestarlas. Lo más lógico sería evitarlas".

A través de El Mundo | Salud

Hoy no voy a hablar de VIH o de SIDA, ni de cualquier otro tipo de ETS, voy a centrarme en las profesionales del sector. El Corriere de la Sera lanzaba una noticia el pasado miércoles contando cómo los clubs de la zona de Lugano (Suiza) que ofrecen sus servicios a gran parte de los vecinos de la colindante Itaia han tomado medidas drásticas ante los últimos sucesos.

Estoy hablando, cómo no de la instalación de desfibriladores semiautomáticos externos (DESA), pues resulta que ya son varios los clientes que cruzaron la frontera italo-suiza para nunca más volver. Y es que Lugano se ha convertido en una seudo capital del sexo con más de 38 locales de prostitución y por decirlo de alguna manera unos cuantos pacientes murieron en acto de servicio.

Como esto ensucia la imagen del negocio, las chicas han decidido hacer unos cursos de RCP y manejo de DESA para equipar sus lugares de trabajo y así evitar lar reacciones adversas de ciertos fármacos como el Sidenafil (Viagra) que como podéis imaginar son usados con bastante frecuencia.

Una estupenda iniciativa, aunque lamentablemente los desfibriladores no son útiles en todos los tipos problemas cardíacos y es necesario tener una buena base de conocimientos para usarlos correctamente -incluso con las medidas de seguridad que incorporan a día de hoy-.

Os incluyo un vídeo del congreso nacional de SEMERGEN donde podéis recordar -o aprender- cómo se deben emplear los DESA y los pasos a seguir en la aplicación de la RCP.

[Manejo del DESA | SEMERGEN | 5:12]

via Ivor Kovic M.D.

Una pegadiza canción que está siendo viralizada por YouTube y redes sociales como Tuenti. La idea es del Departamento de Salud Pública de Massachusetts dentro de su «programa para el control y la prevención de enfermedades del corazón y ataques cerebrales».

No pongo en duda la buena intención, sin embargo, como muy bien reseñó en su día EC-JPR no es el método más efectivo -ni por asomo- para diagnosticar un ictus, aunque tampoco es del todo cierto que sea equivalente a "lanzar una moneda al aire".

Se trata de una herramienta básica, sencilla y por tanto de baja sensibilidad especificidad; pero por esto mismo puede y debe ser difundida y asimilada por la población. Sin duda la Cincinnati Prehospital Stroke Scale es eso, una escala prehospitalaria que no es válida para el empleo por parte del personal sanitario pero sí de gran ayuda para la concienciación social y la educación médica básica.

[La canción del stroke | MDPH | 3:40]

Por lo tanto si eres un profesional sanitario (médico, enfermera, ATS...) recuerda que hay métodos más efectivos y que esto sólo es una canción pegadiza sobre una escala que debe ser empleada en el ámbito prehospitalario ya que da un gran número de falsos negativos (de esos que no se te pueden escapar).

Si no eres nada de lo anterior quédate con la copla y tararéala hasta que te aprendas de memoria que habla incoherente, debilidad en las extremidades (brazos o piernas) y parálisis facial son signos inequívocos de una situación grave; tendrás que llamar a urgencias.

se ha demostrado en otros países que tres o cuatro meses después de entrar en vigor la regulación de los espacios públicos limpios de humo se registra una reducción de entre el 10 o el 15 por ciento de ingresos urgentes por patología cardíaca, angina de pecho o infarto de miocardio"

-- Dr. Carlos Jiménez (SEPAR)

visto en Tabaco: una ley más dura para evitar 50.000 muertes al año

Pocket Heart es el último lanzamiento de eMedia Interactive Ltd. (Galway, Irlanda) dentro de su serie de aplicaciones para iPhone y iPod. El simulador puede ser de utilidad para estudiantes, aunque tal vez se queda algo justito y tiene más relevancia para pacientes que quieran entender mejor el funcionamiento del músculo cardíaco y su anatomía.